La césarienne : quand, comment est-elle pratiquée ?

La césarienne : quand, comment est-elle pratiquée ?

Pourquoi une césarienne ?

Aujourd’hui, une femme sur cinq accouche par césarienne. Cette intervention, qu’elle soit pratiquée en urgence ou programmée (dans 12 % des cas), permet d’éviter, au moment de la naissance, de mettre en danger la maman ou son bébé. Explications.

avec le docteur Guy Marie Cousin, gynécologue obstétricien, président du Syngof (Syndicat National des Gynécologues et Obstétriciens de France)

Qu’est-ce qu’une césarienne ?

Sous anesthésie, l’obstétricien incise, à l’horizontale, entre 9 et 10 centimètres, de l’abdomen au niveau du pubis. Il écarte ensuite les couches musculaires pour atteindre l’utérus et en extraire le bébé. Après l’aspiration du liquide amniotique, on retire le placenta, puis le médecin recoud les tissus. La césarienne permet de mettre son enfant au monde en à peine une heure.

Dans quels cas la césarienne peut-elle être pratiquée d’urgence ?

C’est le cas lorsque :
• Le col de l’utérus ne se dilate pas assez.
• La tête du bébé descend mal dans le bassin.
• Le monitoring révèle une souffrance fœtale et qu’il faut agir rapidement.
• L'accouchement est prématuré. L’équipe médicale peut décider de ne pas fatiguer le bébé, notamment s’il a besoin d’une assistance médicale rapide. Selon la situation, il peut être demandé au papa de sortir de la salle d’accouchement.

Dans quels cas la césarienne peut-elle être programmée ?

C’est le cas lorsque :
• Vous avez déjà eu une césarienne (dans 1 % des cas, la cicatrice résiste mal aux contractions)
• Le bébé est jugé trop volumineux par rapport aux dimensions du bassin maternel.
• Votre enfant se présente mal : à la place du sommet de son crâne, il se montre la tête penchée vers l’arrière ou légèrement relevée, met en avant son épaule, ses fesses ou ses pieds.
• Vous avez un placenta praevia, car mieux vaut éviter les risques hémorragiques qu’impliquerait un accouchement classique.
• Vous avez une hypertension artérielle très élevée ou de l’albumine dans les urines et qu’il vaut mieux vous éviter les efforts de l’accouchement.
• Vous souffrez d’une crise d’herpès génital qui pourrait contaminer votre enfant lors de son passage par la filière vaginale.
• Votre bébé présente un retard de croissance important et semble en souffrance.
• Vous attendez plusieurs bébés. Les triplés naissent souvent par césarienne. Pour les jumeaux, tout dépend de la présentation des bébés. La césarienne peut être pratiquée pour tous les bébés ou seulement pour l’un d’entre eux.
• C’est votre première grossesse et vous avez plus de 40 ans : parfois, avec l’âge, les contractions sont moins efficaces.
• Vous demandez une césarienne pour convenance personnelle parce que vous ne voulez pas mettre votre enfant au monde par voie basse.
Dans tous les cas, la décision est prise d’un commun accord entre le médecin et la maman.

Quel type d’anesthésie pour une césarienne ?

95 % des césariennes programmées se font sous rachianesthésie. Cette anesthésie locale permet de rester parfaitement consciente. Le produit est directement injecté, en une seule fois, dans la colonne vertébrale. Elle agit en quelques minutes et supprime toute sensation douloureuse. Dans le cas où la césarienne est décidée en cours de travail, la péridurale est plus fréquemment utilisée. Tout simplement parce que la plupart du temps, les femmes sont déjà sous péridurale. De plus, elle est toujours préférable à une anesthésie générale qui comporte plus de risques (étouffement, difficultés de réveil) que la péridurale. Les suites opératoires sont également plus simples. Le médecin endort d’abord localement une partie de votre région lombaire avant d’y piquer un très fin tuyau en plastique (un cathéter) qui diffuse pour quatre heures (renouvelables) l’anesthésique entre deux vertèbres. Le produit se répand alors autour des enveloppes de la moelle épinière et agit en quinze à vingt minutes. Enfin, l’anesthésie générale s’impose en cas d’extrême urgence : administrée par voie intraveineuse, elle agit en une ou deux minutes.

La césarienne étape par étape

La césarienne est un acte chirurgical courant puisqu’elle concerne environ 21 % des accouchements (données de l’enquête périnatale française 2010) mais les futures mamans ne connaissent pas toujours bien son déroulement. Le point sur cette opération, étape par étape…

Avec le Professeur Gilles Kayem, gynécologue-obstétricien à l’hôpital Louis-Mourier (92)

Direction le bloc

Que la césarienne soit programmée ou en urgence, la femme enceinte est installée dans une salle d’opération. Certaines maternités acceptent, lorsque les conditions s'y prêtent, que le papa soit présent à ses côtés. Dans un premier temps, on nettoie la peau de l’abdomen avec un produit antiseptique en allant du bas des cuisses jusqu'au niveau de la poitrine, en insistant sur le nombril. Une sonde urinaire est ensuite posée afin de vider la vessie en continu. Si la future maman est déjà sous péridurale, l’anesthésiste rajoute une dose supplémentaire de produits anesthésiques pour compléter l’analgésie.

L’incision de la peau

L’obstétricien peut maintenant procéder à la césarienne. Autrefois, on réalisait une incision médiane sous ombilicale verticale sur la peau et sur l’utérus. Celle-ci provoquait beaucoup de saignements et la cicatrice utérine, lors de la grossesse suivante était plus fragile. Aujourd’hui, la peau et l’utérus sont en général incisés de façon transversale. C’est l’incision dite de Pfannenstiel. Cette technique assure plus de solidité. De nombreuses mamans redoutent d’avoir une trop grande cicatrice. C’est compréhensible. Mais si l’incision est trop étroite, l’extraction de  l’enfant peut être plus difficile. Ce qui compte, c’est de couper la peau au bon endroit. La largeur classique conseillée est de 12 à 14 cm. L’incision est réalisée à 2-3 cm au dessus du pubis. L’avantage ? A cet endroit, la cicatrice est quasiment invisible car elle est dans un pli cutané.

L’ouverture de la paroi abdominale

Après avoir incisé la peau, l’obstétricien coupe la graisse puis l’aponévrose (tissu qui enveloppe les muscles). La technique de la césarienne a évolué ces dernières années sous l’influence des professeurs Joël-Cohen et Michael Stark. La graisse puis les muscles sont écartés aux doigts. Le péritoine est également ouvert de la même manière permettant l’accès à la cavité abdominale et à l’utérus. La cavité abdominale contient différents organes comme l'estomac, le côlon ou la vessie. Cette méthode est plus rapide. Il faut compter entre 1 et 3 minutes pour atteindre la cavité péritonéale lors d’une première césarienne. Le raccourcissement de la durée opératoire permet de réduire les saignements et probablement de diminuer le risque infectieux, ce qui pourrait permettre ainsi à la maman de récupérer plus vite après l’opération.

L’ouverture de l’utérus : l’hystérotomie

Le médecin accède ensuite à l’utérus. L’hystérotomie est réalisée au niveau du segment inférieur à l’endroit où les tissus sont les plus fins. C’est une zone qui saigne peu en l’absence de pathologie surajoutée. De plus la cicatrice utérine est plus solide qu’une suture du corps de l’uterus lors de la grossesse suivante. Un prochain accouchement par les voies naturelles est ainsi possible. Une fois que l’utérus est incisé, le gynécologue élargit l’incision aux doigts et rompt la poche des eaux. Il extrait enfin l’enfant par la tête ou par les pieds en fonction de la présentation. Le bébé est posé en peau à peau avec la maman pendant quelques minutes. A noter : si la mère a déjà eu une césarienne, l’intervention peut prendre un petit peu plus de temps car il risque d’y avoir des accolements, en particulier entre l’utérus et la vessie.

La délivrance

Après la naissance, l’obstétricien retire le placenta. C’est la délivrance. Puis, il vérifie que la cavité utérine est bien vide. L’utérus est ensuite refermé. Le chirurgien peut décider de l’extérioriser pour le suturer plus facilement ou bien le laisser dans la cavité abdominale. En règle générale, le péritoine viscéral qui recouvre l’utérus et la vessie n'est pas refermé. L’aponévrose est refermée. La peau de votre ventre est, quant à elle, suturée selon les praticiens, au fil résorbable ou non ou avec des agrafes. Aucune technique de fermeture cutanée n’a montré de meilleur résultat esthétique six mois après l’intervention
La technique de la césarienne extra-péritonéale
Dans le cas d’une césarienne extra-péritonéale, on n’incise pas le péritoine. Pour accéder à l’utérus, le chirurgien décolle le péritoine et repousse la vessie. En évitant le passage par la cavité péritonéale, on irriterait ainsi moins le système digestif. Le principal atout de cette méthode de césarienne pour ceux qui la proposent, est que la maman aurait une reprise du transit intestinal plus rapide. Toutefois, cette technique n’a été validée par aucune étude comparative avec la technique classique. Sa pratique est ainsi très peu répandue. De même, comme elle est plus complexe et longue à réaliser, elle ne peut en aucun cas être pratiquée en urgence.

L’après-césarienne

Douleurs, cicatrisation, remise en forme… On vous dit tout sur l’après-césarienne.

avec le docteur Guy Marie Cousin, gynécologue obstétricien, président du Syngof (Syndicat National des Gynécologues et Obstétriciens de France)

A-t-on mal après une césarienne ?

Votre temps de séjour à la maternité (5 à 8 jours au lieu de 3 à 6), les douleurs ou la cicatrisation, tout est un peu différent par rapport à une naissance classique. Votre cicatrice vous fera souffrir quelques jours. La position assise est souvent douloureuse, ainsi que les premiers pas, le lendemain de l’intervention. Il est recommandé de se lever rapidement (dès la 12e heure après l’accouchement), de marcher avec l’aide d’une infirmière, ou au moins de bouger les jambes dans votre lit, pour stimuler la circulation sanguine et limiter les risques de phlébites et de thromboses. Même chose lorsque votre transit intestinal se remettra en route (environ 48 heures après la naissance) ou lorsque pour revenir à sa taille initiale, votre utérus provoquera quelques dernières contractions. Mais quoi qu’il en soit, vous pourrez dès le deuxième ou le troisième jour vous déplacer et vous occuper de votre bébé. Sachez que l’on dispose aujourd’hui d’antalgiques efficaces. Ils sont injectés par transfusion dès la fin de l’intervention et généralement pour 24 heures. On vous donne ensuite des comprimés. Un régime riche en fibres, avec beaucoup de fruits et de légumes, peut aussi être conseillé contre les douleurs liées à la reprise du transit.

La cicatrisation après une césarienne

Les fils ou les agrafes utilisés par votre chirurgien doivent rester en place entre cinq et huit jours. S’ils ne sont pas résorbables, soit le moment venu vous êtes encore à l’hôpital, et c’est une infirmière du service qui les retire. Soit vous êtes déjà rentrée et il est inutile, dans ce cas, de retourner sur place. Adressez-vous plutôt à votre médecin généraliste. Côté pansements, deux solutions peuvent être utilisées : la compresse classique à changer quotidiennement durant la semaine qui suit l’accouchement, ou si on vous le propose, le film à pulvériser en une seule fois, qui forme une barrière antiseptique et se décompose après quelques jours. De manière générale, vous devez éviter de prendre des bains pendant quelques semaines (l’humidité ralentissant la cicatrisation), ainsi que les UV qui, en l’absence de protection solaire, peuvent pigmenter définitivement les tissus cicatriciels (surtout si pour des raisons d’extrême urgence, on vous a incisée à la verticale). Evitez également de porter des objets lourds pendant un mois. Vous pouvez dès que vous le désirerez reprendre en douceur une activité sexuelle avec votre compagnon. Quant au sport, tout dépend de votre forme physique. Il est conseillé d’attendre au minimum six à huit semaines. N'hésitez pas à demander conseil lors de la consultation postnatale (à la fin du deuxième mois).

Testez-vous : Idées reçues sur la césarienne
Vous devez accoucher par césarienne ou craignez que les choses ne se passent pas comme prévu et de devoir passer au bloc. C’est que les idées reçues – souvent catastrophistes – sur la césarienne ont la vie dure. Revue de détail, histoire de dédramatiser les choses.